제증명발급

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LOVE TREE MEDICAL FOUNDATION

진료안내

제증명발급

제증명발급

제증명서류가 필요하신 분은 원무부에 비치되어 있는 신청서를 작성하여 신청해주시기 바랍니다.
의무기록 사본 및 제 증명서 발급시 구비서류
[의료법 제 21조 및 시행규칙 13조의 3] 2017.03.01

환자 본인 일 경우

신청자 구비서류
환자 본인 사진이 있는 신분증 제시

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

신청자 구비서류
환자가 자필서명이
불가능한 경우
환자의 친족 신청가능
  • 1. 배우자
  • 2. 직계존속 (부모, 조부모, 자녀)
  • 3. 직계비속 (손자녀, 외손자녀)
  • 4. 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모)
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 친족관계증명서 (가족관계증명서, 주민등록등본)
  • 진단서 (환자의 의식불명, 중증의 질환, 부상으로 자필서명 불가능함 을 확인 할수 있는 진단서)
환자의 친족이 없을 경우에 한해 형제.자매 신청가능
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 친족관계증명서 (가족관계증명서, 주민등록등본)
  • 진단서 (환자의 의식불명, 중증의 질환, 부상으로 자필서명 불가능함을 확인 할수 있는 진단서)
  • 친족이 없음을 증명하는 서류
  • -진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 작성
환자가
사망한 경우
환자의 친족 신청가능
  • 1. 배우자
  • 2. 직계존속 (부모, 조부모, 자녀)
  • 3. 직계비속 (손자녀, 외손자녀)
  • 4. 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모)
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 친족관계증명서 (가족관계증명서, 주민등록등본)
  • 진단서
  • 사망사실 입증서류 (사망진단서, 제적등본)
환자의 친족이 없을 경우에 한해 형제.자매 신청가능
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 친족관계증명서 (가족관계증명서, 주민등록등본)
  • 진단서
  • 사망사실 입증서류 (사망진단서, 제적등본)
  • 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 작성
  • 친족이 없음을 증명하는 서류
  • -진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 작성

환자의 동의를 받을 수 있는 경우(환자의 자필서명 가능)

신청자 구비서류
친족
(배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손자녀, 외손자녀, 시부모, 장인, 장모)
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 환자의 신분증 또는 사본
  • 친족 관계 증명서(가족관계증명서, 주민등록등본)
  • 환자가 자필 서명한 동의서
대리인
(형제, 자매, 며느리, 사위, 보험회사 등)
  • 신청자의 신분증 또는 사본
  • 환자의 신분증 또는 사본
  • 환자가 자필 서명한 위임장
  • 환자가 자필 서명한 동의서
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