의무기록 사본발급 및 열람 신청서

신 청 정 보	등록번호			환자성명		진료과
	용 도	□ 타병원 진료 □ 보험회사 □ 병사용 □ 회사 □ 국민연금관리공단 □ 근로복지공단 □ 법원 □ 경찰서 □ 기타 관공서 □ 개인보관 □ 기타
신청인 정 보	환자와의관계			성명		생년월일
	주소					연락처
사본발급 및 열람 요청 항목
입원기록 ( 입원일 : 년 월 일 )					외래기록
서 식 명			비 고		서 식 명			비 고
□ 퇴원요약지 □ 입원당일기록 (초진기록지) □ 경과기록지 □ 의사지시기록지 □ 투약 기록지 □ 간호 기록지 □ 재활치료기록 □ 검사 결과지 □ 기타 :					□ 경과기록지 □ 재활치료기록 □ 검사 결과지 □ 기타:

발급일자 :         년       월       일

신 청 자 :                          (인)

신청자	제출서류
□ 환자	□ 환자 본인 신분증 사본	□ 본원 재원중
□ 친족	□ 신청자의 신분증 사본 □ 환자의 신분증 사본	□ 환자의 자필 동의서 - 환자가 14세미만의 미성년자인 경우, 제외 □ 친족관계를 증명할 수 있는 서류 - 가족관계 증명서, 주민등록 등본 등
□ 대리인	□ 신청자의 신분증 사본 □ 환자의 신분증 사본	□ 환자의 자필 동의서 □ 위임장 - 대리인이 만 14세미만 환자의 의무기록 사본을 신청할 경우 동의서 및 위임장은 환자의 법정대리인이 작성하고, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류첨부

발급매수 : 총     매 발급                                            담당자 확인란 :                    (인)                                                                      주치의 확인란 :                     (인)

진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명			연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명		환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)				연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	열람하고자하는 내용 및 사유
	사본발급 받고자 하는 내용 및 사유
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람 하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
비고 : 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.

[별지 제29호서식]<개정 2009.12. >
진료기록 등 열람 및 사본발급 위임장
①수임인	성 명			연락처
	생년월일 (외국인등록번호)			위임인과의 관계
	주 소
②위임인	성 명		연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
위임인은 ⌜의료법⌟제21조제2항 및 같은법 시행규칙 제13조의2에 따라 ⌜진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서⌟+에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명) 첨 부: 위임인/수임인 신분증 복사.
다른 사람의 인장 도용등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위ㆍ변조죄로 5년이하의 징역에 처하게 됩니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서
확인자	성 명	생년월일 (외국인등록번호)
	환자와의 관계
환자	성 명	생년월일 (외국인등록번호)
확인사항	상기 환자의 직계 존속‧비속 및 환자의 배우자, 배우자의 직계존속의 부존재
본인(확인자)은 「의료법」제21조 제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3의 제1항 및 제3항에 따라 상기 환자( )의 배우자 및 직계 존속‧비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 확인합니다. 년 월 일 본인(확인자) (자필서명)
유 의 사 항
환자의 형제‧자매가 「의료법 시행규칙」[별표 2의2]에 따라 환자의 동의를 받을 수 없고, 환자의 배우자 및 직계 존속‧비속, 배우자의 직계존속이 모두 없을 경우에 작성합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]